Questionario de analise de risco de automóvel


 

 

  
Nome do Proponente:
Telefone/Fax
E-mail

CEP de pernoite:

CPF:

RG:
data de expedição:

Endereço completo:

Dados do principal condutor, se houver mais de um listar todos com data de nascimento e 1ª habilitação

Nome:

Data de Nascimento:

Data da 1ª habilitação:

Estado Civil:
Profissão:
Se há pessoas entre 17 e 25 anos que dirijam o veiculo mais de 1(um) dia na semana:

sim

Marca: Modelo: Ano:
Kilometragem anual:

até 10.000km até 20.000km acima de 20.000km

Se há garagem:

em casa no trabalho na faculdade

Utilização do veiculo:

lazer e locomoção exercício do trabalho

Vigência do seguro:  

a

Seguro Novo?
Se Renovação:

Nome da Cia

Classe de bônus
Houve sinistro?

sim não

 Quantidade no ano:
Valor do sinistro indenizado:

R$

Coberturas Desejadas:
Casco:

100% tabela FIPE ou 110% tabela FIPE

Danos Materiais a Terceiros:

R$

Danos Corporais Terceiros:

R$

Acidentes de Passageiros(APP):

R$

Assistencia 24 horas:

sim não
Cobertura para vidros:

Lanterna e retrovisores incluso
Despesas extras:

Outras coberturas: